大学の同級生である、循環器内科医の心野先生と腎臓内科医の腎崎先生。
ある日の午後、医局で顔を合わせた二人は、互いの近況を語り合います。
二人の会話は、やがて腎崎先生のCKD治療の悩みへと移っていきます。
腎崎先生
ここ数年でCKDの治療選択肢が増えているだろ？それで追加治療をするべきか、するならどのタイミングがいいのか迷うことがあって。心野くんの意見を聞きたいんだけど…。
心野先生
うん、どうしたんだい？
腎崎先生
たとえば、この75歳で、eGFRが40mL/min/1.73m2程度、過去3年のeGFRスロープは-2.5mL/min/1.73m2/年で、高血圧のためARBを内服中のCKD患者さん。
腎崎先生
腎機能低下を抑制した方がいいと思う一方、透析の心配はまだしばらくないし、年齢を考えると、追加治療は必要ないんじゃないかとも思ってね。
心野先生
なるほど…。腎崎くんは今、腎機能の数値や低下速度から『透析リスク』を考えているようだけど、僕たち循環器内科医の視点から見ると、その患者さんの場合、心血管イベントリスクを考慮することも大切だと思うな。
腎崎先生
というと？
心野先生
腎崎くんも知っているかもしれないけど、ステージG3bのCKD患者さんの予後を調査した研究では、透析導入の発生率は3.9％だったのに対し、心血管疾患や死亡の発生率は5.3％だったことが報告されているんだ。
腎崎先生
透析に至るより、心血管イベントのリスクの方が高い傾向が見られた、ということか…。
心野先生
そうなんだ。特に、この方のように喫煙歴があったり、心筋梗塞の家族歴があったりする場合は、より心血管イベントリスクを意識することが大切だと思うよ1,2)。
腎崎先生
なるほど、eGFRの低下は糖尿病の有無にかかわらず心血管死のリスクを上げるというデータもあるしね。
僕はどうしてもまず腎機能や透析リスクに目が向いてしまうけど、透析リスクだけでなく、透析に至る前に重篤な心血管イベントを起こしてしまうリスクも考慮することが大切なんだね。
今日、心野くんに会えてよかったよ。
心野先生
少しでも腎崎くんの参考になったならよかったよ。心腎連関を考えると、今後循環器内科医と腎臓内科医でもっと連携を深められるといいな。今度、私の相談にものってくれよ。
腎崎先生
もちろん！
EMPA-KIDNEY試験
ここからは、CKDの治療選択肢のひとつであるSGLT2阻害薬ジャディアンスの有効性および安全性を検討した国際共同第Ⅲ相試験 EMPA-KIDNEY試験についてご紹介します。
本試験では、全体集団に加え、事前規定された日本人集団の解析も行われました。
試験概要
本試験は、腎疾患進行のリスクのあるCKD患者6,581例を対象に、ジャディアンス10mgを1日1回経口投与した時の腎疾患進行または心血管死の初回発現までの期間に対する有効性および安全性をプラセボと比較検討しました。このうち584例が日本人でした。
主要評価項目は、腎疾患進行または心血管死の初回発現までの期間でした。その他の評価項目、安全性評価項目、解析計画はご覧のとおりでした。
本試験には糖尿病の有無にかかわらず、様々な腎疾患の原因を有するCKD患者さんが組み入れられました。
腎機能については、CKD治療薬の大規模臨床試験として初めてA1を組み入れ、eGFR20mL/min/1.73m2以上の患者を登録しました。
有効性
主要評価項目である腎疾患進行または心血管死の初回発現までの期間において、全体集団では、ジャディアンス10mgの投与により、主要評価項目のリスクが27％低下しました（99.83％CI：0.59～0.89、p＜0.0001、Cox回帰モデル、検証的な解析結果）。
日本人集団では、ジャディアンス10mgの投与により、リスクが56％低下しました（p=0.0004、名目上のp値、Cox回帰モデル）。
また、全体集団のRAS阻害薬使用群においては、ジャディアンス10mgの投与により、主要評価項目のリスクが29％低下しました（p＜0.0001、名目上のp値、Cox回帰モデル）。
こちらは、日本人集団におけるeGFRスロープ（mL/min/1.73m2/年）についてです。eGFRスロープとはeGFRの年間変化率であり、負の値が小さいほど、1年あたりのeGFRの低下が少ないことを示します。
その結果、ベースラインから最終フォローアップ来院まで（全期間）において、プラセボ群-3.56に対してジャディアンス10mg群-2.51でした。また、事前規定された2ヵ月目の来院から最終フォローアップ来院まで（慢性期）のeGFRスロープは、プラセボ群-3.53に対してジャディアンス10mg群-1.68でした（全期間：p=0.0012、慢性期：p＜0.0001、いずれも名目上のp値、shared parameterモデル）。
安全性
全体集団における、ジャディアンス10mg群の治験薬投与期間中央値21.82ヵ月での有害事象発現割合は、43.9％（1,444/3,292例）でした。
主な有害事象は、ジャディアンス10mg群で痛風231例（7.0％）、コロナウイルス感染98例（3.0％）、急性腎障害93例（2.8％）等、プラセボ群で痛風266例（8.1％）、急性腎障害117例（3.6％）、コロナウイルス感染107例（3.3％）等でした。
重篤な有害事象は、ジャディアンス10mg群でコロナウイルス感染98例、急性腎障害93例、血中カリウム増加76例等、プラセボ群で急性腎障害117例、コロナウイルス感染107例、血中カリウム増加87例等でした。
投与中止、死亡に至った有害事象はご覧のとおりでした。
日本人集団における、ジャディアンス10mg群の治験薬投与期間中央値26.12ヵ月での有害事象発現割合は、37.7％（110/292例）でした。
主な有害事象は、ジャディアンス10mg群で低血糖9例（3.1％）、白内障手術8例（2.7％）、脱水6例（2.1％）等、プラセボ群で白内障手術15例（5.1％）、動静脈シャント手術、血中クレアチニン増加各9例（3.1％）等でした。
重篤な有害事象は、ジャディアンス10mg群で白内障手術8例、末期腎疾患5例、動静脈シャント手術4例等、プラセボ群で白内障手術15例、動静脈シャント手術、血中クレアチニン増加各9例等でした。
投与中止、死亡に至った有害事象はご覧のとおりでした。
今回は、透析導入のリスクに加えて心血管イベントリスクも考慮したCKDにおける早期治療介入の重要性と、ジャディアンスの有効性および安全性を検討した国際共同第Ⅲ相試験 EMPA-KIDNEY試験についてご紹介しました。
CKD※の治療選択肢のひとつとしてSGLT2阻害薬ジャディアンス10mgをぜひご検討ください。
※ただし、末期腎不全又は透析施行中の患者を除く
