櫻井先生 スペシャルインタビュー　不整脈非薬物治療ガイドラインをふまえて

心房細動カテーテルアブレーション周術期における抗凝固療法とダビガトランの位置づけ

櫻井 聖一郎 先生 
さっぽろ不整脈クリニック 院長 
2023年7月20日　札幌にて開催 

心房細動カテーテルアブレーション（以下アブレーション）治療に適した患者像と今後の展望

アブレーションの安全性は技術の向上により高まっており、アブレーション施行翌日から日常生活を送ることが可能になってきました。こうした背景のもと、心房細動の症状が強い患者さん、糖尿病や高血圧などのため脳梗塞リスクが高い患者さんはアブレーションを積極的に施行することが望ましいと考えています。徐脈頻脈症候群の患者さんの場合、頻脈すなわち心房細動の治療により徐脈が起こらなくなり、ペースメーカー植え込みを回避できる可能性があります（図1）。　一方、持続性心房細動に対するアブレーション治療は難渋することが多く、根治率も高いとは言えないため、今後、新たな治療法の開発が期待されています。

ダビガトランの開発経緯

ダビガトランは、ベーリンガーインゲルハイム社が開発した直接トロンビン阻害剤であり、胃内 pHの影響を受けないように適切なバイオアベイラビリティ^※1の確保を目指したカプセル製剤です。そのための工夫として、ダビガトランカプセルには、添加物である酒石酸コアに原薬をコーティングしたペレットが含まれています（図2）。
_{※1投与された薬物（製剤）が、どれだけ全身循環血中に到達し作用するかの指標} 

ダビガトランカプセルを服用後、胃液内でカプセルの崩壊が始まり、ペレットのダビガトランと酒石酸コアが溶解します。その際に、酒石酸コアが局所的に酸性の微小環境をつくるように働くことで、ダビガトランの溶解度が最大化し、吸収が高まるように設計されています（図3）。こうした製剤学的工夫によって、プロトンポンプ阻害薬（PPI）の併用などによる胃液のpH上昇時においてもダビガトランは適切なバイオアベイラビリティの確保が目指せるよう設計されており^1,2,3）、高齢になるとPPIを服用していなくても胃内のpHが上昇するケースも少なくないため、ダビガトランは高齢の患者さんにおいても適切なバイオアベイラビリティが期待できると考えられます。

アブレーション周術期におけるダビガトランの位置づけ

「不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）」では、アブレーション周術期の抗凝固療法について、DOACの中でダビガトランを投与されている患者さんは、ダビガトランを継続してアブレーションを施行することが推奨されています（推奨クラスⅠ、エビデンスレベルA）。

この根拠となったのが、ダビガトランのアブレーション周術期における継続投与の安全性および有効性を検討したRE-CIRCUIT試験であり、同剤の周術期における継続投与の安全性と有効性が検討されました（図5）。
本試験では、アブレーションの施行が予定された非弁膜症性心房細動患者678例を対象に、対象をプラザキサ継続群（150mg×2回/日）またはワルファリン^※継続群に1：1の比率で無作為化割付けし、アブレーション開始からアブレーション施行後8週までの安全性と有効性について検討を行いました。主要評価項目は、「安全性：国際血栓止血学会（ISTH）基準による大出血」でした。
同試験の結果、ダビガトラン継続投与群ではワルファリン継続投与群と比べて出血性合併症が少なく（HR 0.22（95％CI：-8.4, -2.2）​、名目上のP値＜0.001, x2検定​）、血栓塞栓性イベント（脳卒中/全身性塞栓症/TIA）はダビガトラン群で0例、ワルファリン継続群で1例と報告されています。また、この試験における全ての有害事象の発現率は、ダビガトラン継続投与群338例中225例（66.6％）、ワルファリン継続投与群338例中242例（71.6％）でした。ダビガトラン継続投与群のみ、胃腸障害による投与中止が8件確認されました。なお、両群で試験期間中の死亡は報告されませんでした。アブレーション周術期の抗凝固療法の選択肢の1つとしてダビガトランは有用な選択肢の1つですが、投与する際には消化器症状に注意が必要です。食事中に服薬するよう伝えるなど、適切な服薬指導を行うことで、消化器症状が軽減することを経験しています。 今後もダビガトランがアブレーション周術期における抗凝固療法の選択肢の1つとして役割を果たしていくことを期待しています。